一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念
        所謂“解剖麻雀式”事故分析，就是圍繞事故的直接和間接原因，立足安全工作系統(tǒng)，以聯(lián)系的、整體的、細(xì)節(jié)的思維和手段，通過(guò)對(duì)引發(fā)事故的人、機(jī)、環(huán)、管等方面由表及里、由淺入深系統(tǒng)性分析問(wèn)題及問(wèn)題根源，并舉一反三制定從本質(zhì)上防范事故、提升管理的措施方法。強(qiáng)調(diào)事故分析不能就事論事，不能淺嘗輒止，要透過(guò)表象，對(duì)零散的和表層原因不斷“刨根問(wèn)底”，抽絲剝繭，打破砂鍋問(wèn)到底，以更寬的視野、更高的高度，層層深入分析，找出問(wèn)題的根本，從源頭上解決問(wèn)題，以達(dá)到從事故中吸取教訓(xùn)，從事故中提升管理的目的。
        二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法
        “解剖麻雀式”事故分析可以比照系統(tǒng)追問(wèn)的思路和模式，圍繞人、物（機(jī)）、環(huán)境、管理四個(gè)基本要素組織分析。
        （一）人的系統(tǒng)分析
        即對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的系統(tǒng)分析，分兩種類(lèi)型。第一種類(lèi)型是對(duì)不同身份的人進(jìn)行不同要求的系統(tǒng)分析。一是對(duì)負(fù)有直接或間接責(zé)任的操作員工按章操作、規(guī)范作業(yè)等執(zhí)行情況的系統(tǒng)分析；二是對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的管技人員制定落實(shí)規(guī)程、隱患排查、事故處理、現(xiàn)場(chǎng)指揮等進(jìn)行安全管理責(zé)任的系統(tǒng)分析；三是對(duì)有關(guān)決策者的安全思路、組織運(yùn)作、管理體系等進(jìn)行安全決策責(zé)任的系統(tǒng)分析。第二種類(lèi)型是對(duì)事故責(zé)任者主要是負(fù)直接責(zé)任的員工思想因素和行為因素的系統(tǒng)分析。包括安全心態(tài)、安全觀念、價(jià)值取向、安全知識(shí)、安全技能、安全行為等因素的系統(tǒng)分析。對(duì)人的系統(tǒng)分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本質(zhì)型安全人要求。
        （二）物（機(jī)）的系統(tǒng)分析
        即對(duì)勞動(dòng)工具、設(shè)備、安全設(shè)施安全可靠性的系統(tǒng)分析。分析設(shè)備（材料）的投入是否及時(shí)；設(shè)備性能是否掌握；設(shè)備設(shè)施的保護(hù)、安全設(shè)施是否齊全、可靠；材料規(guī)格、數(shù)量是否合格；設(shè)備、材料的使用方式是否正確等等。對(duì)物的系統(tǒng)分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生產(chǎn)工作過(guò)程中物的不安全狀態(tài)，以物的安全可靠性提升本質(zhì)安全型水平。
        （三）環(huán)境的系統(tǒng)分析
        主要是對(duì)工程質(zhì)量、作業(yè)環(huán)境及文明生產(chǎn)是否達(dá)標(biāo)、空間狀態(tài)是否安全等進(jìn)行系統(tǒng)分析。通過(guò)對(duì)作業(yè)環(huán)境、工程質(zhì)量的系統(tǒng)分析追問(wèn)，為員工創(chuàng)造安全的作業(yè)環(huán)境。
        （四）管理的系統(tǒng)分析
        對(duì)安全管理制度的科學(xué)性、規(guī)范性、全面性和嚴(yán)密性及制度執(zhí)行落實(shí)程度的分析。也是在對(duì)基本要素進(jìn)行系統(tǒng)追問(wèn)的基礎(chǔ)上，立足于本質(zhì)安全，解決更深層次系統(tǒng)管理缺陷的分析。就是要透過(guò)表象，對(duì)零散的和表層問(wèn)題不斷“刨根問(wèn)底”，分析管理缺陷、管理漏洞及管理責(zé)任，找到問(wèn)題存在的接近本質(zhì)的深層次主要因素，進(jìn)而研究相應(yīng)的解決問(wèn)題的措施辦法，從源頭和本質(zhì)上消除不安全隱患。
        三、“解剖麻雀式”事故分析的模擬案例
        以唐山礦“12.11”死亡事故為例。
        經(jīng)分析，事故暴露出五個(gè)方面的問(wèn)題：1.工程安排工作量偏大。2.
        現(xiàn)場(chǎng)施工急于求成，有追任務(wù)傾向。3.千倍拉懸掛點(diǎn)、人員站位不當(dāng)。4.作業(yè)環(huán)境不好，準(zhǔn)備工作不足。5.投入不足、設(shè)備老化。
        （一）人的系統(tǒng)分析。
        1.對(duì)不同身份的人進(jìn)行不同要求的系統(tǒng)分析。
        （1）對(duì)操作員工的系統(tǒng)分析。
        A. 千倍拉懸掛點(diǎn)不當(dāng),人員站在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi),違章作業(yè)。是習(xí)慣性違章還是偶爾違章？
        B.這些人員過(guò)去有沒(méi)有違章記錄？
        C. 現(xiàn)場(chǎng)施工的4名員工都是業(yè)務(wù)骨干，仍不知危險(xiǎn)，基本的危害辨識(shí)能力不足，不知危險(xiǎn)，不懂操作，什么原因？
        （2）對(duì)管技人員的系統(tǒng)分析。
        A.現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)違章行為有沒(méi)有提示提醒？
        B.區(qū)科帶班領(lǐng)導(dǎo)搬遷是否意識(shí)到該工程的危險(xiǎn)性？應(yīng)付什么管理責(zé)任？
        C.這些人員是不是安全重點(diǎn)人，怎么幫教的？
        D.員工為什么如此不知危險(xiǎn)，不懂操作，什么原因，誰(shuí)的責(zé)任？
        E.區(qū)科和礦上安全教育培訓(xùn)有哪些不足，需要做哪些改進(jìn)？
        F.施工措施是否具有可操作性？是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際？
        G.類(lèi)似特殊工程該由誰(shuí)向礦上申報(bào)備案，為什么沒(méi)有申報(bào)？
        H.礦級(jí)安監(jiān)人員、業(yè)務(wù)部室負(fù)什么監(jiān)管責(zé)任？
        （3）對(duì)有關(guān)決策者的系統(tǒng)分析。
        A.工程安排工作量偏大，誰(shuí)安排的？
        B. 作業(yè)環(huán)境不好，準(zhǔn)備工作不足，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)了解情況嗎？該哪個(gè)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)？
        C. 現(xiàn)場(chǎng)施工有追任務(wù)傾向，礦對(duì)區(qū)科任務(wù)安排是否在合理區(qū)間？
        D. 投入不足、設(shè)備老化，職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)是否了解情況？有沒(méi)有解決方案？
         2.對(duì)員工思想因素和行為因素的系統(tǒng)分析。
        A. 現(xiàn)場(chǎng)施工急于求成，大件吊運(yùn)、橫跨溜子機(jī)頭、調(diào)向、就位等工序同步進(jìn)行，施工難度很大，工人為什么不知危險(xiǎn)？什么動(dòng)機(jī)？
        B．班長(zhǎng)為什么不在現(xiàn)場(chǎng)，什么原因，什么動(dòng)機(jī)？
        C．區(qū)帶班人員思想上、行為上有什么問(wèn)題？
        （二）物（機(jī)）的系統(tǒng)分析
        1.勞動(dòng)工具、設(shè)備、安全設(shè)施安全可靠性分析。
        A．現(xiàn)場(chǎng)所用千倍拉與大件的重量是否匹配？誰(shuí)負(fù)責(zé)查驗(yàn)把關(guān)？
        B．距離60多米遠(yuǎn)的絞車(chē)和千倍拉配合作業(yè)可靠性如何？誰(shuí)管理？
        2.設(shè)備（材料）的投入是否及時(shí)？投入不足、設(shè)備老化，誰(shuí)負(fù)責(zé)向礦上反映？有沒(méi)有答復(fù)？
        3.員工對(duì)設(shè)備的性能是否掌握，千倍拉使用方式是否正確？
        （三）環(huán)境的系統(tǒng)分析
        1.施工前有沒(méi)有對(duì)施工環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，應(yīng)該誰(shuí)組織，為什么沒(méi)組織。
        2. 區(qū)里有沒(méi)有區(qū)域負(fù)責(zé)制，誰(shuí)負(fù)責(zé)檢查落實(shí)？
        3.現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境沒(méi)有及時(shí)治理是工力問(wèn)題還是日常管理問(wèn)題，有沒(méi)有治理計(jì)劃？為什么落實(shí)不了？
        （四）管理的系統(tǒng)分析
        1. 類(lèi)似工程有沒(méi)有必要制定統(tǒng)一規(guī)范的的施工工序、標(biāo)準(zhǔn)、流程，用什么設(shè)備，具備什么環(huán)境、條件，用多少工時(shí)，人員站位規(guī)定等。
        2.事故單位綜一隊(duì)是不是安全重點(diǎn)單位，日常管理狀況如何評(píng)價(jià)，本區(qū)對(duì)有哪些特性或共性問(wèn)題？
        3.各業(yè)務(wù)部室對(duì)綜一隊(duì)存在的問(wèn)題是否了解？有沒(méi)有解決方案？
        4.礦對(duì)區(qū)隊(duì)帶班領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)有沒(méi)有管理規(guī)定，落實(shí)的如何？
        5. 類(lèi)似追任務(wù)輕安全的現(xiàn)象其他單位是否存在，如何解決?
        6. 舉一反三。類(lèi)似這樣的設(shè)備問(wèn)題、其他設(shè)備、工藝隱患、職工行為、環(huán)境隱患等都要組織排查。管理層，是否履行了“一崗雙責(zé)”“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，班組、區(qū)科、礦職能部門(mén)安全管控體系是否完善，體系中存在什么問(wèn)題，要進(jìn)行系統(tǒng)的排查分析，認(rèn)真梳理，認(rèn)真研究，全方位研究工藝設(shè)備、管理、人員等各方面存在的問(wèn)題，拿出系統(tǒng)的、切實(shí)可行的措施。
        總的講，就是要善于從事故中吸取教訓(xùn)，從事故中提升管理，管理上每發(fā)生一次事故就要上升一個(gè)層次。